»Triletni Marko je v prometni nesreči hudo ranjen. V hemoragičnemu šoku ga pripeljejo na urgenco. Takoj za njim pride tudi oče, ki pa v prvem stavku pove, da je pripadnik Jehovovih prič in da za svojega sina ne dovoli transfuzije krvi. Zdravnik mu pojasni, da je nujna operacija, še pred tem pa transfuzija krvi in da brez transfuzije ni možnosti, da bi Marko preživel, vendar kljub prepričevanju oče vztraja.«
Kako naj se v takšnem primeru torej odloči zdravnik?
Naj odredi transfuzijo proti volji očeta ali pa opusti transfuzijo in postane nema priča dečkovi gotovi smrti?
Vrhunski onkolog, klinik in univerzitetni učitelj dr. Matjaž Zwitter je v svoji knjigi Pogovori o zdravniški etiki, ki je pred dnevi izšla pri Cankarjevi založbi in sta jo že toplo pozdravili tako stroka kot za temo zainteresirana javnost, se je v etični analizi o dilemi odločal na podlagi štirih etičnih načel, ki sta jih pred tremi desetletji v etiki ravnotežja predstavila že ameriška filozofa Tom Beauchamp in James Childress, profesor Zwitter pa jih je v nekaterih pogledih tako dopolnil kot spremenil.
4 etična načela v etiki ravnotežja!
Naj vam zato še preden skušamo z etično analizo 'razrešiti' uvodno zdravnikovo dilemo, na kratko razložimo štiri etična načela, na podlagi katerih se bo naš zdravnik odločal, kaj mu je v primeru malega Marka storiti. To so:
1. Spoštovanje avtonomije
Dr. Zwitter je v knjigi Pogovor o zdravniški etiki namenil vprašanju spoštovanja avtonomije zares obširno poglavje, s katerim je med drugim bralce ozavestil za dejstvo, da je spoštovanje avtonomije veliko več kot le preprosta pravica, da vsak odloča o sebi. Spoštovanje avtonomijo namreč vključuje tudi pravico do obveščenosti (kajti brez obveščenosti ni avtonomije) in pravico do zaupnosti in zasebnosti (saj bi sicer na posameznikove odločitve lahko mimo njegove volje vplivali drugi).
2. Dobrodelnost
Čeprav etična načela dobrodelnosti in neškodovanja zaradi njune sorodnosti mnogi združujejo, pa Zwitter vztraja na njuni ločeni obravnavi z utemeljitvijo, da je razlika med dobrodelnostjo in neškodovanjem v krogu ljudi, ki jih dejanja posameznika v dobrem ali slabem zadevajo. K spoštovanju principa dobrodelnosti smo namreč zavezani veliko ožjemu krogu ljudi kot pri principu neškodovanja.
Ali kot v knjigi zapiše Zwitter: »Zaveza k dobrodelnosti me veliko bolj kot do popolnoma neznanih ljudi veže pri odnosih do članov moje družine, do prijateljev, gimnazijskih sošolcev, do mojih bolnikov. Tudi ko nisem v dežurni službi, bom šel v soboto v bolnišnico pogledat, kako gre bolnici, ki sem ji prejšnji dan predpisal tvegano zdravljenje; druge bolnike, ki niso 'moji', pa bom prepustil kolegu, ki je dežuren. In če mojemu bratu zgori hiša, bom njega z ženo, s tremi otroki in s psom sprejel pod svojo streho za toliko časa, da si uredijo bivališče. Bilo pa bi zelo nenavadno in za mojo ženo najbrž težko razumljivo, če bi domov pripeljal pet neznanih brezdomcev.«
3. Neškodovanje
Načelo neškodovanja pa se za razliko od načela dobrodelnosti nanaša na veliko širši krog ljudi. Še več. Ta krog ljudi dejansko nima več meja.
»Neškodovanje moramo spoštovati tudi v odnosu do popolnoma neznanih ljudi. Nihče nima pravice, da neznancu pljune v obraz; da spodbuja sovraštvo ali širi rasistične ideje ali da uničuje življenjsko okolje, kar bodo občutile prihodnje generacije.«
4. Pravičnost
Pri načelu pravičnosti kot četrtemu etičnemu načelu pa se Zwitter omeji le na razumevanje tega principa v medicini in ob tem ne pozabi na različnost pojmovanja pravičnosti, ki ga do vprašanja zdravja gojimo v evropskem prostoru in do tistega, ki velja v Združenih državah Amerike.
»V Evropi (in Kanadi ter še nekaterih državah) pri bolezni na prvo mesto postavljamo solidarnost in zato pravice do zdravljenja ne omejujemo s posameznikovim socialnim položajem in njegovim preteklim vložkom v zdravstveno blagajno. Varovanje zdravja torej sodi med človekove pravice, ki jih zagotavlja ustava in zakon. Zdravstveno zavarovanje običajno zajema vse državljane,« v knjigi Pogovori o zdravniški etiki piše Zwitter in nadaljuje: »V Združenih državah Amerike in v številnih državah brez univerzalnega zdravstvenega zavarovanja pa pravičnost razumejo drugače: vsak je svoboden, da se odloči, kako se bo zavaroval za primer bolezni, zato ne bi bilo pravično, če bi se denar od tistega, ki je plačeval zavarovanje, pretočil k nezavarovanemu. Kot pri avtomobilskem zavarovanju torej: zakaj bi iz moje kasko police plačevali škodo nekomu drugemu, ki tega zavarovanja nima.«
Presojanje s pomočjo etične analize
Razumevanje naštetih etičnih načel nam seveda ne bo v nikakršno koristi v primerih, ko dejansko nimamo nobene izbire ali pa, ko obstaja možnost izbire dejanja, ki lahko prinese samo dobro in ne more nikogar prizadeti. Nekaj povsem drugega pa so situacije, v katerih bomo, ne glede na to, kako se bomo odločili, nekoga zagotovo prizadeli ali celo oškodovali.
Prav takšen primer je tudi naš uvodni primer, primer triletnika iz družine Jehovovih prič.
»Vpletene osebe so: Marko, njegovi starši, zdravnik. Med vpletene osebe prištejemo tudi celotno skupnost Jehovovih prič, kajti vsi bodo prizadeti, če zvedo, da so v bolnišnici ravnali proti njihovi veri,« jasno ponazori perečo situacijo dr. Zwitter, ki si zato v nadaljevanju pomaga prav z etično analizo na podlagi etičnih načel.
Potem ko v priročno nazorno razpredelnico vseh vpletenih oseb (in skupin) in štirih etičnih načel po etiki ravnovesja vnese vse etične koristi (+) in/ali etična bremena (-), mu prevlada prvih naproti drugim (ali obratno) pomaga pri njegovi etični presoji in nazadnje tudi odločitvi.
V primeru večkrat omenjenega dečka bi bilo to videti nekako takole ...
*tabelica je izposojena iz knjige Matjaža Zwitterja, Pogovori o zdravniški etiki (str. 31)
Ali povedano z besedami:
- Na podlagi zgornje tabele lahko jasno vidimo, da etične koristi transfuzije proti volji očeta močno prevladajo nad etičnimi bremeni.
Seveda pa zdravnik na urgenci zelo verjetno ne bo imel časa, da bi izpolnjeval takšne tabelice in sam s seboj na dolgo razpredal, kaj mu je storiti. Nasprotno. »Moral se bo odločiti takoj in prav je, da se odloči tako, da Marku omogoči preživetje,« je v svoji analizi povsem jasen dr. Zwitter.
Pa etična bremena? Tudi na te zdravnik nikakor ne sme pozabiti, a naj se z njimi ukvarja raje nekoliko kasneje.
- »Pozneje se bo pogovoril s starši, torej tudi z materjo, s katero prej ni govoril, in bo poskušal v umirjenem pogovoru čim bolj ublažiti njuno stisko. Povedal jima bo, da spoštuje njuno vero in vse pozitivne vrednote, po katerih živijo pripadniki Jehovovih prič. Povedal jima bo, da nekateri pripadniki Jehovovih prič ne odklanjajo transfuzije krvi. Pojasnil jima bo, da Jehovove priče sprejemajo transplantacijo organov, na primer ledvice, in da je transfuzija krvi le začasna transplantacija tekočega organa, zato ni logično, da prav transfuzijo krvi zavračajo. Zagotovil jim bo, da je odločitev za transfuzijo njegova, ne njuna, in da ta okoliščina zdravljenja ne bo nikomur sporočena ali razkrita. Sodelavcem bo zelo strogo naročil, naj o transfuziji nikomur ne povedo niti besede: za vse vpletene bi bilo hudo in povsem nepotrebno breme, če bi zgodba o transfuziji prišla do novinarjev ali javnosti. Tudi v odpustnici bo morda 'pozabil' zapisati, da je fant prejel transfuzijo.«
V knjigi Pogovori o zdravniški etiki je dr. Matjaž Zwitter nanizal še nekaj takšnih ali podobnih primerov, s čimer je številnim zdravnikom in študentom medicine znatno olajšal odločanje v primeru številnih dilem, s katerimi se bodo v praksi slej ko prej srečali tudi sami, hkrati pa je v knjigi načel tudi teme, ki zadnja leta močno razburjajo tudi javno mnenje. Ena takšnih je gotovo vprašanje evtanazije, kriminalizaciji strokovne napake in celo korupcije v zdravstvu.
Med drugim se ne pozabi dotakniti niti v zadnjih mesecih nadvse razvpitega primera ljubljanske otroške kardiologije, pri čemer v zaključku poglavja o težavah vrhunske medicine pri nas še zapiše: »Brez realne ekonomije našega zdravstva in brez ambicioznega načrta, da na zdravljenje privabimo bolnike iz tujine, pri naši majhnosti ne bomo nikoli dosegli praga ekonomske in strokovne upravičenosti obstoja vrhunske medicine. Vlade se bodo menjale, menjali bode vodilne v Kliničnem centru, problemi pa bodo ostali.«
Priporočamo!
Pogovori o zdravniški etiki – Matjaž Zwitter
Knjiga Pogovori o zdravniški etiki nas zapelje v življenje, ki ne prenese predalčkanja in črno-belih delitev. V etiki pogosto ni pravilnih ali napačnih stališč, pač pa le tehtanje med vrednotami, ki jim vsakdo z vso pravico daje drugačno težo.
Uvodnim, razumevanju etike namenjenim poglavjem sledijo poglavja o komunikaciji, o odnosih v zdravstvenem timu, strokovni napaki in o medicini ob omejenih materialnih možnostih. Poglavje Portret zdravnika predstavlja vso širino zdravniškega poklica, od izjemnih in v narodno ali v svetovno zgodovino zapisanih osebnosti pa do anonimnih zdravnikov in zdravnic, ki pogosto sami trpijo zaradi prehudega bremena, nerealnih pričakovanj in izgorevanja. Temu sledi široka paleta etičnih dilem v različnih vejah medicine.
Zadnji del knjige predstavlja seminarje, katerih namen je, da bralca spodbudijo k premišljanju. Prav na koncu pa je dodan še Kodeks zdravniške etike, ki je bil v prenovljeni, sodobni obliki sprejet jeseni 2016.
